Боли в ногах


Основной жалобой, при обращении к сосудистому хирургу, пациентов являются боли в ногах. Правильная диагностика – первый шаг в повышении эффективности лечения больных с болями в ногах, а именно с заболеваниями периферических артерий. Лабораторные и инструментальные методы обследований, в настоящее время, порой заменяют клинический анализ болей в ногах и общение врача с пациентом. Зачастую специалистами функциональной диагностики полученные данные оцениваются неправильно и без обращения к специалисту, разобраться порой в причинах болей бывает очень сложно. Но специалистов по болям в ногах нет. И кроме всего прочего, в ногах кроме сосудов есть ещё: кожа, подкожная клетчатка, мышцы, кости, суставы и сухожилия.

Так, когда при болях в ногах нужно обращаться к сосудистому хирургу. Основным клиническим признаком патологии нижних конечностей является перемежающая хромота, т.е. появление боли в поражённой ноге при прохождении определённого расстояния, и чем короче расстояние безболевой ходьбы, тем сильнее степень заболевания. С какими заболеваниями следует дифференцировать  боли в ногах? Прежде всего это:

  • - заболевания  аорты и периферических артерий.
  • - заболевания опорно-двигательного аппарата – поражение суставов, позвоночника, деформацией стоп.
  • -неврологические расстройства – главным образом, различные варианты корешкового синдрома.
  • - диабетическая полинейропатия.
  • - болезни кожи и подкожной клетчатки.
  • - первичные опухоли костей или метастазы.
  • - инфекционные заболевания (рожа, остеомиелит, инфекционный артрит).

Характер жалоб, предъявляемых больными с болями в ногах, следующий: боль в области одного или нескольких суставов, что, наряду с болезненностью при пальпации, клинически может проявляться местным отёком и повышением  местной температуры. Часто наблюдается поражение позвоночника. У многих больных боль и дискомфорт в ногах связаны с деформацией стопы (плоскостопие, Halux valgus).

При пальпации пульса возможны варианты, когда он определяется на всём протяжении конечности, в том числе на передней и задней большеберцовых артериях или только на задней большеберцовой артерии. В обоих случаях это обычно полностью исключает сосудистую причину предъявляемых больными жалоб. Однако сочетание того или другого заболевания возможны.  В этих случаях к жалобам, характерным для поражения опорно-двигательного аппарата, добавляются проявления перемежающей хромоты, которые, однако, выявить достаточно сложно. Правильно решить  этот вопрос помогают дополнительные методы обследований: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, реовазография, рентгенологические методы исследований, электромиография.

Боли в ногах, характерные для неврологических нарушений:

Боль. Обычно она не связана с физическими нагрузками, в частности с ходьбой, часто меняет свою локализацию, полностью не исчезает после остановки. Причем больному  недостаточно остановится, а нужно сесть. Часто боль возникает сразу же после начала ходьбы или в покое, в том числе при отсутствии или слабой выраженности артериальной недостаточности поражённой конечности.
Онемение и парестезии. Это типично неврологические жалобы. При хронической артериальной недостаточности (ХАН) нижних конечностей они также могут иметь место, но только при тяжёлых формах заболевания.

Судороги. Характерно их появление во время отдыха (по ночам). Могут встречаться при варикозном расширении вен нижних конечностей.
Чувство жжения. Данный симптом так же не связан с физическими нагрузками и чаще наблюдается в покое. Нередко сопровождается поражением позвоночника. Очень часто диабетическая нейропатия нижних конечностей  проявляется стойкими пекущими болями в голенях и стопах.
Повышенная зябкость нижних конечностей. Может быть связана с поражением позвоночника, с вторичными неврологическими нарушениями. Нередко, несмотря на субъективные ощущения, ноги при этом остаются теплыми.
Нарушения чувствительности. Чаще встречается её снижение при заболеваниях позвоночника, а так же при сахарном диабете (одно из проявлений диабетической нейропатии).

Чёткого соответствия между указанными выше жалобами и наличием сосудистого заболевания нет, хотя, так же как при поражении опорно-двигательного аппарата, сочетание этих двух групп заболеваний возможно. На фоне указанных неврологических жалоб трудно оценивать дистанцию безболевой ходьбы.
После выявления признаков поражений артерий нижних конечностей следующими диагностическими задачами является нозологическая идентификация заболевания и оценка его тяжести. Это важно для определения особенностей дальнейшей лечебной тактики. Облитерирующий атеросклероз – заболевание, наблюдающееся в числе периферических ангиопатий наиболее часто - 85-90%. Чаще встречается у мужчин.  Среди других причин приводящих к развитию ХАН – это облитерирующий тромбангиит и неспецифический аорто-артериит. При облитерирующем атеросклерозе процесс развивается неуклонно и обычно  медленно (быстрее в относительно молодом возрасте). Неспецифический аорто-артериит и облитеририрующий тромбангиит отличаются чередованием обострения и ремиссии. Наиболее четко клиника перемежающей хромоты (возникновение боли в ногах при ходьбе, заставляющей остановиться) наблюдается при атеросклерозе. При этом длительность безболевой ходьбы достаточно стабильна и её клинические проявления характерны. При поражении артерий бедрено-подколенного сегмента  при ходьбе появляется сжимающая боль в икроножной мышце, она полностью исчезает через небольшой промежуток времени (1-3 минуты). Поражение дистального сосудистого русла характеризуется ишемической болью при ходьбе, возникающей в стопе. При поражениях аорто-подвздошного сегмента  возникает боль в бёдрах и ягодницах (высокая перемежающая хромота).

Анализ клинических данных является первым этапом диагностического процесса у больных с заболеваниями периферических сосудов, от которого зависит его дальнейший алгоритм, направленный на установления диагноза и определения тактики лечения.
Какими лабораторными и инструментальными методами можно установить или отвергнуть то или иное заболевание? Для атеросклероза характерно повышение холестерина, липопротеинов низкой плотности, снижением липопротеинов высокой плотности. Для аорто-артериита и тромбангиита, в период обострения, характерны общевоспалительные реакции, повышение СОЭ, С-рективного белка, повышение активности свёртывающей системы крови. Оценить степень артериальной недостаточности возможно с помощью ультразвуковой допплерографии. Значение Лодыжечного индекса давления (ЛИД, отношение давления в артериях на лодыжке к давлению в плечевой артерии, в норме 1 – 1,2) 1,0-0,9, при наличии стенозирующе-окклюзионных поражений в артериях, следует отнести к субклиническим формам. Пациенты могут не жаловаться на боль при ходьбе или боль появляется при ходьбе более 1 км – ХАН 1 степени. При ЛИД 0,9-0,6 и расстоянии безболевой ходьбы 200м – 1000м – ХАН IIА степени. При ЛИД 0,6-0,4 и ходьбе менее 200 метров - ХАН III  степени. При ЛИД менее 0,4 развивается критическая ишемия конечности, угрожаемая развитием гангрены. Дополнительным методом обследований является реовазография. Снижение реографического индекса (норма 1,0 – 1,6) свидетельствует о снижении кровенаполнения в исследуемой конечности, однако этот метод имеет много погрешностей. Так, наличие отёка любой природы (варикозная болезнь, кардиальные отёки и т.д.), ангиоспазма на фоне патологии опорно-двигательного аппарата, нейропатиях приводит к ложным выводам о наличии артериальной патологии. Рентгенографическое исследование позвоночника, МРТ, электромиография (ЭМГ) позволяют выявить заболевания нервной системы, симулирующие артериальную недостаточность. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет выявить заболевания сосудов на доклиническом уровне, а чем раньше начато лечение и приняты необходимые меры, тем лучше результат и прогноз.

Главными принципами консервативной терапии больных хроническими заболеваниями периферических сосудов является пожизненность и непрерывность лечения, соблюдение диеты и исключение вредных факторов воздействия – особенно курения! Основные направления консервативной терапии данной категории больных:

  • - улучшение микроциркуляции
  • - подавление гиперпродукции цитокинов и свободных радикалов.
  • - повышение антиоксидантной активности.
  • - нормализация липидного обмена.
  • - иммунокоррекция.
  • - стимуляция развития коллатералей.

Наряду с фармакотерапией в настоящее время активно используются физиотерапевтические методы: баротерапия, грязелечение, парафиновые аппликации, апмплипульс, дарсоонваль и др., ЛФК.
В заключении можно сказать, что имеющиеся в арсенале современного врача методы диагностики и лечения позволяют вовремя диагностировать заболевания сосудов и предотвратить развитие грозных осложнений: гангрена конечностей, инфаркт, инсульт. И только врач должен определить конкретную схему лечения конкретного больного индивидуально!

 

Автор Максименко Н.Н.