Осложнения хронического панкреатита

Хирургическое лечение хронического осложненного панкреатита

Хронический панкреатит одно из распространенных заболеваний. Мы писали уже о хроническом панкреатите на нашем сайте. Теперь пришла очередь поговорить об осложнениях хронического панкреатита и их лечении. Сразу нужно оговориться, что лечение осложнений хронического панкреатита проводится хирургически.

К осложнениям хронического панкреатита относят:

  1. кисту поджелудочной железы,
  2. свищ поджелудочной железы,
  3. фиброзные изменения в головке поджелудочной железы,
  4. вирсунголитиаз (камни в протоках),
  5. панкреатическую протоковую гипертензию (повышение давления в протоках),
  6. инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния).

К внепанкреатическим осложнениям (развившимся в соседних с поджелудочной железой органах) относят:

  1. портальную гипертензию - повышение давления в венозной системе органов брюшной полости вследствие тромбоза или сдавления портальной (воротной) и селезеночной вен;
  2. билиарную гипертензию - повышение давления в желчных протоках,
  3. дуоденальную непроходимость - нарушение прохождения пищи по двенадцатиперстной кишке.

Киста поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы образуются в результате гибели ткани поджелудочной железы. Такая ситуация возникает вследствие атаки острого панкреатита или как исход такого заболевания, как панкреонекроз. Кисты поджелудочной железы могут иметь связь с главным панкреатическим протоком, в зависимости от этого выбирается метод лечения кисты поджелудочной железы. Раньше, а к сожалению и сейчас в некоторых неспециализрованных клиниках, для лечения кист поджелудочной железы применяются полостные очень травматичные операции. Суть этих операций заключается в создании сообщения между кистой поджелудочной железы и каким -либо полым органом (желудок, тонкая кишка). Эти операции имеют большое количество осложнений и неудовлетворительных результатов. Все это подтолкнуло ученых к разработке новых методов лечения кист поджелудочной железы. В настоящее время лечение проводится без полостных операций с применением ультразвуковой и эндоскопической техники. 
По мере накопления опыта малоивазивного (без полостных операций)  лечения отработаны  современные методики лечения панкреатических кист:

  1. наружное дренирование – чрескожное наружное дренирование кисты под ультразвуковым контролем
  2. внутреннее дренирование – формирование цистогастроанастомоза (сообщения между кистой и желудком) под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем.
  3. пункционный метод – повторные пункции  кисты под ультразвуковым контролем (проколы через кожу с удалением содержимого) с введением различных жидкостей, вызывающих склерозирование (склеивание полости)  кисты.

Ранее применявшиеся аналогичные методы наружного и внутреннего дренирования при помощи лапаротомии (разреза брюшной стенки) уходят в историю и в специализированных центрах, как правило, не используются.
Операции внутреннего дренирования наряду с минимальной травматичностью имеют следующие недостатки:

  1. проникновение инфекции в полость кисты с нагноением,
  2. аррозивные кровотечения,
  3. рубцевание соустья с рецидивированием (повторным образованием) кисты.

Рубцевание происходит из-за того, что соединяются разнородные ткани организма.
Пункционному лечению подлежат кисты, не имеющие сообщения с главным панкреатическим протоком. При пункционном склерозировании кисты может возникнуть обострение панкреатита и панкреонекроз (омертвение участка поджелудочной железы - очень тяжелое состояние). 
Оптимальным методом малоинвазивного лечения кист поджелудочной железы является чрескожное наружное дренирование под ультразвуковым контролем. Операции подлежат кисты более 3 см в диаметре.  При этом при помощи ультразвукового аппарата через прокол кожи под наркозом в кисту вводится тонкая дренажная трубка. Содержимое кисты удаляется и проводится его цитологический (клеточный) и биохимический анализ. Далее через дренаж вводится контрастный препарат и определяется связь кисты с главным панкреатическим протоком, выполняется эндоскопическая папиллотомия (эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка места впадения протока поджелудочной железы в кишку) для улучшения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. В результате проводимого лечения кисты, несвязанные с главным панкреатическим протоком, излечиваются и дренажная трубка после прекращения выделения панкреатического сока удаляется.  

Если киста связана с главным панкреатическим протоком и сокоотделение по трубке продолжается, то образуется наружный искусственный панкреатический свищ (см. далее). Образование наружного свища благотворно сказывается на течении хронического панкреатита, так как ликвидируется повышенное давление в протоках поджелудочной железы, устраняется болевой синдром, уменьшается воспаление.

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы

В специализированных клиниках возможно малоинвазивное (без полостной операции) лечение наружных панкреатических свищей под ультразвуковым и рентгенологическим контролем – формирование фистулогастрооанастомозов (сообщение свища с желудком), но данный метод имеет ограничения, не физиологичен и не всегда радикален. 
Для хирургического лечения наружных панкреатических свищей применяют различные дренирующие операции. Наиболее оптимальной мы считаем медиальную (срединную) резекцию поджелудочной железы с формированием надежного физиологичного концевопетлевого панкреатоэнтероанастомоза. Операция разработана выдающимся отечественным хирургом проф. В.И. Оноприевым и его учениками. Операция заключается в выделении свищевого хода до устья, которым является главный панкреатический проток на уровне перешейка или тела поджелудочной железы. Далее железа поперечно пересекается по перешейку и формируется концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз (сообщение между главным панкреатическим протоком и кишкой). При этом соустье не рубцуется и панкреатический сок беспрепятственно поступает в кишечник, участвуя в пищеварении.

Хирургическое лечение «головчатого» панкреатита

Резекции поджелудочной железы. В настоящее время при хроническом панкреатите с воспалительным инфильтратом в головке поджелудочной железы (фибропластический панкреатит, «головчатый» панкреатит) используются дуоденумохраняющие резекции головки поджелудочной железы (резекции поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки).

Предложены различные варианты резекции головки поджелудочной железы по H.G.Beger и Ch.F.Frey.
Операция Frey получила наибольшее распространение в США. Операция весьма эффективна при лечении хронического панкреатита, но обладает многими недостатками. Небольшой объем резекции (всего 5-6 г) головки ограничивает возможности операции по лечению осложнений хронического панкреатита, таких как механическая желтуха в результате сужения внутрипанкреатического отдела общего желчного протока ипортальная гипертензия. Значительный объем оставляемой ткани головки поджелудочной железы не исключает продолжения воспалительного процесса в оставшейся ткани головки.


осложнения хроничксого панкреатитаосложнения хронического панкреатита
Рис. 2. Этапы панкреатоеюностомии по Frey [C.F.Frey, 1995].

Операция H.Beger предполагает обширную резекцию головки поджелудочной железы, это определяет большую радикальность операции Beger, так как обширная резекция головки поджелудочной железы позволяет ликвидировать воспалительный процесс, предотвратить развитие осложнений хронического панкреатита и добиться хороших отдаленных результатов.

киста поджелудочной

Рис.3. Реконструктивный этап дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы [H.G.Веgег et al., 2002]. 
 

Отечественные хирурги тоже внесли вклад в лечение головчатого панкреатита. В нашей клинике применяется методика, разработанная авторским коллективом Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии проф. Оноприевым В.И. и Рогаль М.Л.

камни поджелудочной железы

Рис. 4. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после дуоденумсохраняющей резекции головки поджелудочной железы.

В наиболее тяжелых случаях хронического панкреатита выполняется пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, когда полностью удаляется головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, часть желчного протока.



 

Рис. 5. Вид гастропанкреатодуоденального комплекса после панкреатодуоденальной резекции (В.И.Оноприев с соавт., (1982).

Лечение панкреатической протоковой гипертензии

Надо сказать, что протоковая гипертензия наиболее частая причина болей при хроническом панкреатите.
Операции внутреннего дренирования протоков – способ снижения повышенного давления в протоках поджелудочной железы, позволяющий ликвидировать связанный с этой причиной болевой синдром.

Оперативное снижение давления в панкреатических протоках у больных ХП с 17 до 7 – 10 мм рт.ст. избавляет пациентов от болей. Вовремя проведенная дренирующая операция позволяет затормозить прогрессирование панкреатита, добиться стабилизации в течение заболевания. 
Внутреннее дренирование более оправдано при сохраненной в той или иной степени функции железы, при отсутствии инсулинпотребного сахарного диабета; операция оказывается тем эффективнее, чем более полноценна разгрузка протоковой системы. 

За более чем вековую историю хирургии хронического панкреатита разработаны разнообразные варианты операций, дренирующих протоки поджелудочной железы. Большинство из них имеют историческое значение и полностью оставлены по различным причинам. 
Среди малоинвазивных методик применяются эндоскопическая папилловирсунготомия и эндоскопическое стентирование вирсунгова протока.
Эндоскопическая папилловирсунготомия – под наркозом производится эндоскопическое рассечение большого дуоденального сосочка и выходного отдела главного панкреатического протока. Эта методика выполняется как пробное лечение осложненного панкреатита и снижает давление только в случае заболеваний сосочка (папиллит, аденомиоз, невыраженных стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока).
Эндоскопическое стентирование вирсунгова протока применяется при продленных стриктурах (сужениях) выходного отдела главного панкреатического протока – под наркозом производится бужирование (расширение) суженного участка протока, затем в него устанавливается стент (специальная дренажная трубочка). Таким образом отток панкреатического сока восстанавливается и боль ликвидируется.        
Если малоинвазивными вмешательствами не удается ликвидировать повышенное давление в протоках, то выполняются полостные операции на поджелудочной железе.
В настоящее время наиболее распространенным дренирующим вмешательством является продольная панкреатоеюностомия (анастомоз между продольно рассеченным протоком поджелудочной железы и тощей кишкой) в модификациях различных авторов. При этом удается максимально сохранить инсулярную и ацинарную ткань железы, предотвратить развитие сахарного диабета, улучшить перевариваемость пищи. 
Для выполнения данного анастомоза диаметр протока поджелудочной железы должен превышать 5мм. 

Этот способ хирургического лечения имеет недостатки:

    1. данный тип анастомоза склонен к рубцеванию, что приводит к возобновлению болей;
    2. формируется широкая камера анастомоза, в которую открываются сегментарные протоки поджелудочной железы, в связи этим происходит беспрепятственный рефлюкс (заброс) кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы и прогрессирование панкреатита;
    3. при малом диаметре главного панкреатического протока возникает необходимость в корытообразном иссечении передней поверхности поджелудочной железы, при этом при анастомозировании нарушается отток из сегментарных протоков;
    4. не ликвидируется портальная гипертензия (повышенное давление в венозной системе брюшной полости).

Органосохраняющая технология ликвидации протоковой панкреатической гипертензии разработанная проф. В.И.Оноприевым, д.м.н. М.Л.Рогалем, к.м.н. Макаренко А.В. защищена патентами Российской Федерации (В.И.Оноприев с соавт., 2003; А.В.Макаренко, 2005) и включена в реестр высокотехнологичной хирургической помощи.
На реконструктивном этапе применяется надежный концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз.
Во время операции поджелудочная железа полностью пересекается на уровне перешейка (производится медиальная резекция), удаляются нефиксированные камни из протоков, образовавшиеся половинки железы анастомозируются (сшиваются) с тощей кишкой – таким образом формируется билатеральный (двухсторонний) концевопетлевой панкреатоэнтероанастомоз.

 

камни поджелудочной железы

Фото 2. Камни, удаленные во время медиальной резекции поджелудочной железы, у пациентки с наследственным калькулезным панкреатитом.

К преимуществам такой методики относится:

  1. анастомозы не рубцуются, так как сшиваются однородные ткани - слизистые кишки и панкреатического протока,
  2. складки слизистой кишки вокруг анастомозов предотвращают рефлюкс (заброс) кишечного содержимого в протоки поджелудочной железы,
  3. срезы поджелудочной железы циркулярно перитонизированы (обернуты и защищены) петлей тощей кишки и погружены в ее просвет, что гарантирует высокую надежность анастомоза,
  4. операция выполнима при любом диаметре главного панкреатического протока,
  5. ликвидация портальной гипертензии (повышенного венозного давления в органах брюшной полости) путем освобождения из фиброзных сращений воротной и селезеночной вен.

Хорошие клинические и функциональные результаты, полученные у более чем 40 пациентов, оперированных по данной методике (А.В.Макаренко, 2005), определили данное вмешательство, как операцию выбора в ликвидации панкреатической протоковой и портальной гипертензии.

Лечение осложнений хронического панкреатита остается одной из самых сложных проблем современной хирургической гастроэнтерологии. Однако успехи отечественных и зарубежных хирургов позволяют с успехом лечить таких пациентов с хорошим функциональным результатом. Главное обратиться за помощью вовремя и обязательно в специализированную клинику.

 

к.м.н. Макаренко А.В.

Задать вопросы автору Вы можете по тел. 89615172073