Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

О причинах грыжи пищеводного отверстия диафрагмы я уже рассказал в предыдущей статье (если Вы не читали, то можно прочесть здесь). Теперь поговорим более подробно о лечении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи ПОД). Останавливаться на консервативном лечении подробно я не буду и дело не в том, что я кровожадный хирург и мне бы только кого прооперировать, нет.

Дело в том, что консервативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода) на 99% соответствует лечению рефлюкс эзофагита. К сожалению, это лечение носит больше симптоматическое направление. То есть пока Вы принимаете препараты и выполняете все назначения врача вроде все не плохо, но как только курс лечения закончен болезнь вновь дает о себе знать. И вот тогда пациенты начинают задумываться о хирургическом лечении. Вообще на эту тему ведутся жаркие споры между терапевтами и хирургами, когда же все же необходимо рекомендовать пациенту хирургическое лечение. Попробую ответить на этот вопрос.

Показания к хирургическому лечеию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Первое – неэффективность консервативного лечения.
Второе
– наличие осложнений грыжи ПОД (эзофагит, эрозии и язвы пищевода, анемия, кровотечения)
Третье
– большие размеры грыжи, ее фиксация в грыжевых воротах
Четвертое
– параэзофагеальная (около пищеводная) скользящая грыжа (высок риск ущемления)
Пятое
– дисплазия слизистой пищевода (слизистая пищевода приобретает строение слизистой тонкого кишечника).

На этом месте читатель скажет, ну вот так и есть лишь бы прооперировать. В самом деле, а кого же будут лечить терапевты. По моему мнению, лечению у гастроэнтеролога подлежат больные с небольшими нефиксированными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Кроме того, если пациент готов пожизненно принимать препараты, препятствующие возникновению рефлюкс эзофагита, то они так же могут продолжать лечится у гастроэнтеролога. А собственно, почему необходимо оперироваться больным с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Дело в том, что в результате возникновения грыжи пищевода, нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения пищевода и желудка. В результате содержимое желудка попадает в пищевод и вызывает там воспаление, эзофагит. Если раздражающее действие желудочного сока не устранить, может развиться рак пищевода (в США за 10 лет частота рака пищевода увеличилась на 350% и связанно это, по мнению большинства ученных именно с рефлюкс эзофагитом). Принимать препараты, снижающие кислотность (омез, квамател, ранетидин и т.д.) всю жизнь, тоже вряд ли хорошая мысль. Дело в том, что на фоне этих препаратов развивается заброс желчи в пищевод, в норме она инактивируется кислым желудочным содержимым. А желчь в свою очередь еще быстрее вызывает изменения слизисто пищевода. Приводящие затем к развитию рака.

На сегодняшний день разработано огромное количество хирургических вмешательств при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Несмотря на технические различия, преследуют они все одну цель, создание арефлюксного механизма препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод. В большинстве клиник России наибольшее распространение получили операции фундопликации по Ниссену.


Фундопликация по Ниссену

Суть операции заключается в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, тем самым создается манжетка, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод и, следовательно, развитию эзофагита. Эта операция имеет ряд недостатков. Первое – в случае фиксированной, длительно существующей (так чаще всего и бывает) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы пищевод укорачивается и полностью находится в грудной клетки, хотя в норме нижняя треть его должна находится в животе. Таким образом, при операции манжетка часто формируется не вокруг пищевода, а вокруг самого же желудка, что не имеет ни какого смысла и приводит к рецидиву заболевания. Второе – в классической технике этой операции не предусматривается ни какой фиксации сформированной манжетки, а это приводит к ее соскальзыванию и опять же к рецидиву заболевания. Имеются и ряд других недостатков в фундопликации по Ниссену, но на них мы останавливаться не будем. В клиниках, которые серьезно занимаются этой проблемой предлагают различные разновидности этой операции для исправления ее недостатков.
По моему мнению (проверенному моим личным 10 летним опытом и более 30 летним опытом моих учителей) одним из лучших методов лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, является способ оперативного лечения, предложенный выдающимся хирургом профессором Оноприевым Владимир Ивановичем. Суть метода заключается в более тщательной и значительно менее травматичной мобилизации желудочно-пищеводного перехода, низведение брюшной части пищевода в живот и формирование манжетки с созданием искусственного связочного аппарата, препятствующего рецидиву заболевания. Таким образом, воссоздаются все физиологические и анатомические взаимоотношения.  Крайне важным моментом в выполнении этой операции является сохранения основного ствола переднего и заднего блуждающего нерва, ответственного за моторику желудка. При этом пересекаются мелкие веточки блуждающего нерва ответственные за секрецию соляной кислоты. После этой манипуляции секреция соляной кислоты в желудке снижается, что так же благоприятно сказывается на излечении рефлюкс эзофагита.

После выделения пищеводно-желудочного переходи и его низведении в брюшную полость (рис2) выполняется создание искусственного связочного аппарата практически полностью повторяющий естественный (рис3).

Рис2. Выделение и низведение в брюшную полость желудочнопищеводного перехода


Рис 3. Создание искусственного связочного аппарата

Благодаря этому в дальнейшем созданная манжетка останется в брюшной полости, что практически полностью исключает возможность рецидива грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (грыжи пищевода). Когда связочный аппарат создан, формируют непосредственно желудочную манжетку, которая препятствует забросу желудочного содержимого в пищевод. При этом как видно из рисунков основные стволы блуждающего нерва остаются не поврежденными и манжетка формируется непосредственно вокруг пищевода, что препятствует резедиву заболевания.


Рис4. Формирование арефлюксной манжетки


Рис 5. Окончательный вид сформированной манжетки


Как я уже писал, выше эта методика используется уже на протяжении 30 лет. За последние 10 лет было прооперированно около 600 пациентов с прекрасными результатами. Летальности не было, осложнения развились у 2% пациентов, при чем все не опасные для здоровья и жизни больных.
Сейчас мы делаем эту операцию лапароскопически то есть без разреза. Делается 5 проколов передней брюшной стенки водятся специальные инструменты и видеокамера и выполняется операция.

 


Места проколов брюшной стенки

Преймущества этой методики в значительно меньшей травматичности, пациент встает на 1 сутки а на 4 выписывается домой.
Этой статьей я не призываю всех пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы немедленно оперироваться и обязательно по методу В.И. Оноприева, я хочу, чтоб у Вас была информация для размышления, а решение принимать Вам. Если после прочтения этой статьи у Вас остались вопросы с удовольствием на них отвечу.


Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.

 

По вопросу оперативного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы можно обратиться по телефону +79284177828  или по электронной почте Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра. , или через форму обратной связи

 

 

 

Задать вопрос доктору

Уважаемые посетители, Вы можете задать интересующий Вас вопрос нашим консультантам
 
 
 
 
 
  
 
 
Самостоятельная заправка картриджей hp laserjet 1018. . Привычкам.Нет рекомендует: методы борьбы с табакокурением online