Клиника23.ru

Диагноз желчекаменной болезни (ЖКБ) ставят на основании данных анамнеза (истории развития заболевания), результатов осмотра больного, методов исследования, лабораторно-инструментального обследования.

Анамнез и физикальное обследование

• На первой стадии желчекаменной болезни клинических проявлений заболевания нет.
• На второй стадии ЖКБ (латентное бессимптомное камненосительство) большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к возникновению желчной колики, холецистита, которые прекращаются, если устраняется обструкция протока, или холецистит прогрессирует с развитием осложнений.
• Третья стадия желчекаменной болезни — клиническая, осложненная, характеризуется частыми желчными коликами с острым и рецидивирующим калькулезным (с камнями в желчном пузыре) холециститом.

Симптомы желчекаменной болезни зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, от поражения других органов. Многие пациенты считают, что крупные камни в желчном пузыре опаснее мелких. Это совсем не так. Мелкие камешки, имеют возможность проскочить в общий желчный проток, вызывая механическую желтуху.
Основное клиническое проявление ЖКБ — желчная колика (обычно развивающаяся вследствие преходящей обструкции камнем пузырного протока).

Характеристика желчной колики:

• Боль возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, в правом подреберье, эпигастральной (над желудком) области, затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли  возникают только в левом подреберье, области сердца, нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.
• Боль отдает вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.
• Продолжительность желчной колики составляет от 15 мин до 5—6 ч. Боли длительностью более 5—6 ч должны настораживать в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита.
• Болевой синдром сопровождается повышенной потливостью, вынужденным положением — на боку с поджатыми к животу ногами. Иногда возникают тошнота и рвота.
• Факторами, провоцирующими возникновение боли, является употребление жирной, жареной пищи, приема алкоголя, пряностей. Провоцируют приступ стресс, отрицательные эмоции,физические нагрузки, работа в наклонном положении. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов.
• Боль может купироваться также внезапно, как и возникать.

Так почему возникает эта самая колика.

Причин несколько:

1) В результате спастического сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков при внезапном перерастяжении полости желчного пузыря, вследствие резкого повышения внутрипузырного давления при наличии механического препятствия (камня) на пути оттока желчи;

2) может возникать рефлекторно, вследствие механического раздражения кристаллами, мелкими конкрементами нервных элементов пузырного или общего желчного протоков вызывающего их спастическое сокращение.
При продвижении мелкого конкремента в область фатерова сосочка (место впадения желчного протока в кишку) и обтурации просвета желчного протока резко повышается давление во вне- и внутрипеченочных протоках. Это ведет к холестазу, увеличению печени и возникновению боли за счет растяжения капсулы печени. В данном случае боль носит более постоянный характер, но значительно меньшей интенсивности. В ряде случаев больные жалуются только на чувство тяжести в правом подреберье.
Колике часто сопутствуют следующие клинические симптомы:

• тошнота;
• рвота пищей, желчью, не приносящие облегчения, возникающие рефлекторно при раздражении двенадцатиперстной кишки;
• неукротимая рвота и выраженный метеоризм при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы;

• кратковременный субфебрилитет, исчезающий с окончанием приступа;
• может отмечаться кратковременный озноб с повышением температуры до 38-39;
• колика может сопровождаться невыраженной желтухой, субэктеричностью склер.

Желтуха быстро проходит после купирования приступа, но может держаться и до 2-3 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии обтурации камнем общего желчного протока.

Диагностика желчекаменной болезни 

Обязательные инструментальные исследования

•  УЗИ органов брюшной полости - является наиболее ценным исследованием в настоящее время, т.к. позволяет оперативно подтвердить диагноз, исключить наличие острого или хронического холецистита, может дать некоторые данные о моторике желчного пузыря. УЗИ возможно проведение в период приступа, в условиях наличия желтухи.
Для камней в желчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%; для камней в общем желчном протоке чувствительность - менее 50%, а специфичность - 95%. На сегодняшний день ультразвуковое исследование желчных путей в ведущих клиниках России практически вытеснил рентгенологические и другие методы диагностики.

Дополнительные инструментальные исследования

Для уточнения диагноза желчекаменной болезни применяются дополнительные методы диагностики. Основная цель таких исследований является уточнение наличия камней в желчном протоке. Для этих целей применяется:

• Внутривенная холеграфия.
• КТ органов брюшной полости (желчного пузыря, желчных протоков, печени, поджелудоч­ной железы).
• Сцинтиграфия желчных путей с 99тТс-замещенными имидодиуксусными кислотами.
• ЭРХПГ.
• Магнитно-резонансная холангиопанкреато-графия — позволяет выявить невидимые при УЗИ камни в желчевыводящих путях. Чувствительность 92%, специфичность 97%.

Контрастирован холедох с желчным пузырем

Законтрастированно желчное дерево 1- эндоскоп; 2- камень в просвете холедоха; 3 - корзинка для удаления камней введенная через эндоскоп

• Если через 18-24 месяца лечения (последний срок указан для камней диаметром 15-20 мм) не
отмечается растворения или уменьшения величины камней, то препараты отменяют.

• При значительном уменьшении размеров камней возможно продолжение лечения.
• После растворения камней в течение последующих 3 месяцев сохраняется полная доза препарата (для лизиса мельчайших конкрементов), а затем назначается его поддерживающая доза (1-2 капсулы на ночь) в течение нескольких лет или постоянно (при ежегодном УЗИ), что позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов камнеобразования (10-70% по данным различных авторов без поддерживающей терапии).

К сожалению, растворение камней не является панацей. Так по данным литературы риск повторного образования камней составляет 50% в сроки от 6 до 48 месяцев.

Хирургическое лечение желчекаменной болезни

При бессимптомном течении желчекаменной болезни наиболее оправдана выжидательная тактика. Такую же тактику применяют при единичном эпизоде желчной колики и нечастых болевых эпизодах.
В лечении применяют три подхода: Холецистэктомия (удаление желчного пузыря)  — лапароскопическая или открытая.
ЭРХПГ со сфинктеротомией (при наличии камней в общем желчном протоке).
Экстракорпоральная ударно-волновая литототрипсия.
Целью холецистэктомии является удаление желчного пузыря вместе с камнями.
Достоинства холецистэктомии:

• полное излечение от заболевания;
• предотвращает рецидивы;

• предотвращает развитие в будущем рака желчного пузыря;
• метод оптимален для лечения острого холецистита. При бессимптомном камненосительстве холецистэктомия не показана, т.к. риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в данной ситуации лапароскопическую холецистэктомию следует проводить даже при отсутствии клинических проявлений в следующих случаях:
• кальцифицированный, «фарфоровый» желчный пузырь;
• размер камней более 3 см;
• наличие гемолитической анемии.

Удаление желчного пузыря показано при наличии симптоматики желчекаменной болезни с частыми желчными коликами. Предпочтение следует отдавать лапароскопическому варианту, имеющему следующие достоинства:

• меньшая выраженность болевого синдрома;
• меньшая травматичность;
• более короткий послеоперационный период (2-3 дня);
• лучший косметический результат.

ЭРХПГ. - Доступ к желчевыводящим путям осуществляется через эндоскоп, введенный через рот, с помощью специальных инструментов. Под контролем зрения проводят извлечение камней из общего желчного протока.
Достоинства метода:

• оптимальный метод лечения при холедохолитиазе;
• не нарушает анатомическую целостность сте­нок общего желчного протока;
• сокращает сроки пребывания в стационаре;
• более короткий период выздоровления;
• может быть применен при остром холангите, особенно осложненном шоковым состоянием, когда показано экстренное проведение ЭРХПГ с дренированием общего желчного протока.

В заключении необходимо сказать. Что благодаря современным методам лечения прогноз при  желчекаменной болезни является благоприятным

Желчнокаменная болезнь часть первая

Автор к.м.н. Сиюхов Р.Ш.

Использованы снимки с сайта Новости лучевой диагностики

Для получения более полной информации или очной консультации, с автором можно связаться по тел.+79284177828 или по электронной почте. ( Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра. )